撰文：香港理工大学医疗及社会科学院前副院长 佘云楚

一场引入海外医生的改革风波，市民对医生保护主义一目了然，亦令崇医的市民“大跌眼镜”。不过，这并没有改变普罗大众对医生的仰慕。DSE放榜将近，望子成龙的家长终日望天打卦，最希望就是子女可以入读两间大学医学院。
 
救急扶危的使命感以外，毕业后的高薪厚职及崇高的社会地位，不仅成为吸引尖子的原因，也造就医科变成“神科”。自政府在九十年代初成立医管局后，医生占据各个重要职位，成为公营医疗掌舵者，再加上医委会权力过大，形成一个软硬实力皆备的医学霸权。要在百病丛生的医疗体制对症下药，社会必须认清本港医学霸权的根源，然后共觅出路。

成立医管局 医学霸权的序幕

于八十年代新自由主义浪潮下，英国政府在本土削减社会福利，并藉成立公营机构，令政府可撤出公共服务，减省开支。虽然香港政府财政一直十分稳健，但港英政府也跟随英国政府做法，按照1985年发表《史葛报告书》的建议，于1990年成立医管局，整合公共医院及由慈善机构营运的补助医院，大幅改善本港医疗服务质素及效率。
 
时至今天，当年政府成立医管局的三大目标：节省开支、下放责任及减少医生与政务官的摩擦，均未能实现，反而助长医学霸权。首先，以实质价值计算，在1989/90至2016/17年度期间内，香港医疗衞生总开支以平均5.7%的年率上升，增幅大于本地生产总值在同期间内的平均每年增长（3.8%），而政府更经常在流感高峰期等关键时刻拨款至医管局救亡；其次，政府以为透过成立医管局，可加强医院层面的问责能力，但现实上，社会往往把医疗系统的弊病归咎于政府；最后，在医生掌资源调拨，政务官掌政策的情况下，两者虽然减少摩擦，但同时令医管局成为独立王国，政府未能有效监察。除了在关键时刻向医管局派钱外，政府对医管局的管治几乎束手无策，包括任由高层分花红。

医生独揽大权 防疫工作及医护分工欠妥

成立医管局后，医生成为公营医疗的掌权者，促成一个以医院为本且由医生主导的医疗管治格局，即重治疗而轻公共衞生的被动式医疗制度。事实上，负责公共衞生的衞生署只得到整笔公共医疗拨款约一成，而医管局却占拨款的九成。形成这种管治格局的个中原因很多，其中之一可能只是出于医生往往偏好研究奇难杂症，又或者希望完成高难度手术，成为“大国手”的心态，逐渐忽视防疫工作。2003年沙士大规模爆发，正响起极大警号，促使政府成立衞生防护中心，加强防疫工作。
 
在防疫失当以外，医院为本的发展方针亦成为基层医疗发展停济不前的主因，导致今年10月才会有首家地区康健中心投入服务。患者未能在社区分流，只好到公营医院求医，医生工作量大增，最终医生投诉人手不足的问题，形成恶性循环。要解决即时人手不足，大众明白增加医科生人数只是“远水不能救近火”，而除了引入更多海外医生外，医生放权也是一个有效的方法。举例说，香港护士须接受5年的培训，仅比医生少一年，其培训时间在全世界医疗系统中是最长之一，是否可担当更多的临床工作，减轻医生负担呢？
 
此外，其他医疗专业人士如视光师，也接受5年专业训练，亦应有足够能力诊断各种眼疾，纾缓眼科医生不足的问题。但是，由于医生独权，视光师的工作范围受到严格规限。纳税人投入大量资源训练的人才，却只可替市民检测视力和配置镜片，实在十分浪费。退一步说，若医学界对视光师没有信心，大可要求视光师须通过考核，证明有足够能力，才可以为患者诊断各种眼疾。

医委会权力过大 改革刻不容缓

另一个香港医学霸权可以坐大的原因，正是以自利包装的“专业自主”，但所谓“专业自主”其实是一个非常笼统的概念，而不是一个科学或法律概念，不过却成为医学界的尚方宝剑。但法律只能界定某些行业的执业资格，却不可能为所谓“专业”或“专业自主”设立定义。事实上，不同的职业之所以有不同的自主性，往往是历史和权力斗争下的结果，与该职业是否“专业”无甚关系。医学界一直以“专业自主”为由，操控医委会，掌控医生注册及监察医生操守的权力，而最近关于放宽海外医生注册争议中，更反映医委会权力可影响关乎大众福祉的本港医生供应，权力实在过大。环顾医委会组成，32位委员中，医生占24席，只有8位是业外人士。医委会成员更有一半由医生或医生团体选出，容易造成医医相衞，难以监察。
 
为避免利益冲突，英联邦国家监察医生的组织，都只有政府委任医生，没有选举产生的医生代表。医生只占英国及加拿大相关组织人数的一半。在澳洲，有另一组织负责督导本身监管各医护专业的组织，其主席规定不可来自任何医疗界别，十分独立。医生在技术层面上的工作可以维持其专业自主，相信无人异议；但是政治上的自主性，却值得商榷。政府不应让专业界别可以拥有过大权力，甚至控制业内人手供应以减少业内竞争，尤其是关乎全港市民健康福祉的医疗界。就此，政府应参考外国例子，就医委会组成及权力进行彻底改革。

打破垄断 为引入海外医生拆墙松绑

早前，放宽海外专科医生实习的风波在争议声中告一段落。虽然最终达成一个较为宽松的方案，但是医学霸权在过程中表露无遗，“专业自主”的光环再一次被医生利用作为保护私利的工具。较年轻的公营医生代表更在过程中误导公众，指方案将为内地医生打开缺口，根本是无的放矢。须知道，内地本身没有专科医生制度，而且任何国家或地区，包括内地医生在通过现行制度中的考试及实习，均可在本港执业。在一视同仁的制度下，我们也不能把内地医生拒诸门外。然而，有多少内地医生可通过这些关卡，大家心里有数。今次放宽海外专科医生实习其实是增加外海外医生的一小步，医学界也预测今次放宽不会吸引超过10名的海外医生，反映政府须在引入海外医生方面继续拆墙松绑。在现行制度中，除了要增加考试的资讯及透明度外，政府更应改革考试制度，如分阶段考试。
 
此外，政府应照顾海外医生来港执业的生活需要，如配偶及子女的住宿及和就学安排，协助他们在本港安居乐业。当然，在提供各种协助后，海外医生应当有相对的义务，如参考新加坡制度，规定他们在指定年期内必须在公营医疗机构内服务，以解决公营医疗专科医生不足的问题。考试制度以外，我们更应深入讨论香港执业试制度对海外专科医生来港执业的恰当性，如已取得英联邦专科资格的医生，是否可获豁免，以解决迫在眉睫的人手不足问题。
 
总括而言，在医学霸权的垄断下，医生掌握过大的权力，往往令业界利益凌驾公众利益。诚然，任何改革方案均无可避免地触动医学界利益，在目前情况下也须手握重权的部分医学界同意。所以，任何改革方案也只能以理服人；而指出医学霸权下产生的不公与失效，打破社会过度崇医的想像等，更是必须的。