老齡社會

    醫學霸權軟硬兼備 認清根源可破困局

    2019-07-25

    文章原載《信報》2019年7月9日
    撰文: 香港理工大學醫療及社會科學院前副院長 佘雲楚

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    一場引入海外醫生的改革風波,市民對醫生保護主義一目了然,亦令崇醫的市民「大跌眼鏡」。不過,這並沒有改變普羅大眾對醫生的仰慕。DSE放榜將近,望子成龍的家長終日望天打卦,最希望就是子女可以入讀兩間大學醫學院。
     
    救急扶危的使命感以外,畢業後的高薪厚職及崇高的社會地位,不僅成為吸引尖子的原因,也造就醫科變成「神科」。自政府在九十年代初成立醫管局後,醫生佔據各個重要職位,成為公營醫療掌舵者,再加上醫委會權力過大,形成一個軟硬實力皆備的醫學霸權。要在百病叢生的醫療體制對症下藥,社會必須認清本港醫學霸權的根源,然後共覓出路。
     
    成立醫管局 醫學霸權的序幕
     
    於八十年代新自由主義浪潮下,英國政府在本土削減社會福利,並藉成立公營機構,令政府可撤出公共服務,減省開支。雖然香港政府財政一直十分穩健,但港英政府也跟隨英國政府做法,按照1985年發表《史葛報告書》的建議,於1990年成立醫管局,整合公共醫院及由慈善機構營運的補助醫院,大幅改善本港醫療服務質素及效率。
     
    時至今天,當年政府成立醫管局的三大目標:節省開支、下放責任及減少醫生與政務官的摩擦,均未能實現,反而助長醫學霸權。首先,以實質價值計算,在1989/90至2016/17年度期間內,香港醫療衞生總開支以平均5.7%的年率上升,增幅大於本地生產總值在同期間內的平均每年增長(3.8%),而政府更經常在流感高峰期等關鍵時刻撥款至醫管局救亡;其次,政府以為透過成立醫管局,可加強醫院層面的問責能力,但現實上,社會往往把醫療系統的弊病歸咎於政府;最後,在醫生掌資源調撥,政務官掌政策的情況下,兩者雖然減少摩擦,但同時令醫管局成為獨立王國,政府未能有效監察。除了在關鍵時刻向醫管局派錢外,政府對醫管局的管治幾乎束手無策,包括任由高層分花紅。
     
    醫生獨攬大權 防疫工作及醫護分工欠妥
     

    成立醫管局後,醫生成為公營醫療的掌權者,促成一個以醫院為本且由醫生主導的醫療管治格局,即重治療而輕公共衞生的被動式醫療制度。事實上,負責公共衞生的衞生署只得到整筆公共醫療撥款約一成,而醫管局卻佔撥款的九成。形成這種管治格局的箇中原因很多,其中之一可能只是出於醫生往往偏好研究奇難雜症,又或者希望完成高難度手術,成為「大國手」的心態,逐漸忽視防疫工作。2003年沙士大規模爆發,正響起極大警號,促使政府成立衞生防護中心,加強防疫工作。
     
    在防疫失當以外,醫院為本的發展方針亦成為基層醫療發展停濟不前的主因,導致今年10月才會有首家地區康健中心投入服務。患者未能在社區分流,只好到公營醫院求醫,醫生工作量大增,最終醫生投訴人手不足的問題,形成惡性循環。要解決即時人手不足,大眾明白增加醫科生人數只是「遠水不能救近火」,而除了引入更多海外醫生外,醫生放權也是一個有效的方法。舉例說,香港護士須接受5年的培訓,僅比醫生少一年,其培訓時間在全世界醫療系統中是最長之一,是否可擔當更多的臨床工作,減輕醫生負擔呢?
     
    此外,其他醫療專業人士如視光師,也接受5年專業訓練,亦應有足夠能力診斷各種眼疾,紓緩眼科醫生不足的問題。但是,由於醫生獨權,視光師的工作範圍受到嚴格規限。納稅人投入大量資源訓練的人才,卻只可替市民檢測視力和配置鏡片,實在十分浪費。退一步說,若醫學界對視光師沒有信心,大可要求視光師須通過考核,證明有足夠能力,才可以為患者診斷各種眼疾。
     
    醫委會權力過大 改革刻不容緩
     
    另一個香港醫學霸權可以坐大的原因,正是以自利包裝的「專業自主」,但所謂「專業自主」其實是一個非常籠統的概念,而不是一個科學或法律概念,不過卻成為醫學界的尚方寶劍。但法律只能界定某些行業的執業資格,卻不可能為所謂「專業」或「專業自主」設立定義。事實上,不同的職業之所以有不同的自主性,往往是歷史和權力鬥爭下的結果,與該職業是否「專業」無甚關係。醫學界一直以「專業自主」為由,操控醫委會,掌控醫生註冊及監察醫生操守的權力,而最近關於放寬海外醫生註冊爭議中,更反映醫委會權力可影響關乎大眾福祉的本港醫生供應,權力實在過大。環顧醫委會組成,32位委員中,醫生佔24席,只有8位是業外人士。醫委會成員更有一半由醫生或醫生團體選出,容易造成醫醫相衞,難以監察。
     
    為避免利益衝突,英聯邦國家監察醫生的組織,都只有政府委任醫生,沒有選舉產生的醫生代表。醫生只佔英國及加拿大相關組織人數的一半。在澳洲,有另一組織負責督導本身監管各醫護專業的組織,其主席規定不可來自任何醫療界別,十分獨立。醫生在技術層面上的工作可以維持其專業自主,相信無人異議;但是政治上的自主性,卻值得商榷。政府不應讓專業界別可以擁有過大權力,甚至控制業內人手供應以減少業內競爭,尤其是關乎全港市民健康福祉的醫療界。就此,政府應參考外國例子,就醫委會組成及權力進行徹底改革。

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    打破壟斷 為引入海外醫生拆牆鬆綁
     
    早前,放寬海外專科醫生實習的風波在爭議聲中告一段落。雖然最終達成一個較為寬鬆的方案,但是醫學霸權在過程中表露無遺,「專業自主」的光環再一次被醫生利用作為保護私利的工具。較年輕的公營醫生代表更在過程中誤導公眾,指方案將為內地醫生打開缺口,根本是無的放矢。須知道,內地本身沒有專科醫生制度,而且任何國家或地區,包括內地醫生在通過現行制度中的考試及實習,均可在本港執業。在一視同仁的制度下,我們也不能把內地醫生拒諸門外。然而,有多少內地醫生可通過這些關卡,大家心裏有數。今次放寬海外專科醫生實習其實是增加外海外醫生的一小步,醫學界也預測今次放寬不會吸引超過10名的海外醫生,反映政府須在引入海外醫生方面繼續拆牆鬆綁。在現行制度中,除了要增加考試的資訊及透明度外,政府更應改革考試制度,如分階段考試。
     
    此外,政府應照顧海外醫生來港執業的生活需要,如配偶及子女的住宿及和就學安排,協助他們在本港安居樂業。當然,在提供各種協助後,海外醫生應當有相對的義務,如參考新加坡制度,規定他們在指定年期內必須在公營醫療機構內服務,以解決公營醫療專科醫生不足的問題。考試制度以外,我們更應深入討論香港執業試制度對海外專科醫生來港執業的恰當性,如已取得英聯邦專科資格的醫生,是否可獲豁免,以解決迫在眉睫的人手不足問題。
     
    總括而言,在醫學霸權的壟斷下,醫生掌握過大的權力,往往令業界利益凌駕公眾利益。誠然,任何改革方案均無可避免地觸動醫學界利益,在目前情況下也須手握重權的部分醫學界同意。所以,任何改革方案也只能以理服人;而指出醫學霸權下產生的不公與失效,打破社會過度崇醫的想像等,更是必須的。